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Inscrivez-vous dès aujourd’hui aux services Hollister Secure Start

Les services Hollister Secure Start offrent une assistance dédiée GRATUITE aussi longtemps que vous en avez besoin, quelle que soit la marque de produit que vous utilisez.

L’inscription est facile et comprend :

  • Trouver les bons produits
  • Fourniture d'informations sur les produits et d'éducation spécifique à la condition
  • Trouver des ressources locales comme les détaillants et les cliniciens
  • Conseils sur l'utilisation des produits
  • Un spécialiste du reimboursement vous contacter à pour vous aider à trouver une source de financement pour vos produits


Inscrivez-vous ci-dessous ou appelez au 1.800.263.7421 pour commencer à recevoir un soutien sur mesure à vie.

INSCRIPTION À L’AIDE D’UN CLINICIEN
Lorsque votre patient aura décidé de s’inscrire, accordez-lui du temps pour remplir le formulaire ci-dessous.

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(XXX) XXX-XXXX
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Un(e) clinician(ne) vous a-t-il aidé à remplir ce formulaire? Si oui, veuillez répondre à toutes les questions ci-dessous.

Pour compléter l’inscription, votre PATIENT doit lire la déclaration de confidentialité ainsi que les renseignements à propos de l’inscription qui se trouvent ci-dessous, et votre PATIENT doit ensuite cocher la case ci-dessous afin d’indiquer son accord concernant l’énoncé de confidentialité ainsi que son consentement à l’inscription, et cliquer sur « Soumettre ».

Énoncé de confidentialité :

La confidentialité est importante pour Hollister Limited (Hollister) Hollister ne vendra ni ne louera, révèlera ou distribuera aucun renseignement personnel sans votre consentement, sauf lorsque permis ou requis par la loi. Les renseignements personnels recueillis par Hollister (renseignements qui peuvent vous identifier, tels que votre nom, votre adresse, votre numéro de téléphone, votre sexe, votre âge ainsi que des renseignements sur votre santé) peuvent être utilisés par Hollister et ses sociétés affiliées ainsi que ses partenaires commerciaux tels que des cliniciens au nom de Hollister pour la fourniture de produits Hollister, de services (y compris la participation au service Hollister Secure Start ainsi qu’au service à la clientèle en général) et à des fins de marketing, de cueillette de données et de gestion. Hollister utilise des moyens raisonnables, contractuels ou autres, afin d’exiger que ses partenaires commerciaux protègent les renseignements personnels à un niveau comparable à celui d’Hollister. Hollister, ses sociétés affiliées et ses partenaires commerciaux garderont vos renseignements personnels privés, confidentiels et sûrs et conformes à toutes les lois fédérales et provinciales qui s’appliquent. Vos renseignements personnels seront cueillis, traités et stockés par Hollister, ses sociétés affiliées ou ses partenaires commerciaux aux États-Unis d’Amérique, là où ils seront assujettis aux lois des États-Unis, ce qui pourrait exiger la divulgation de vos renseignements personnels aux autorités gouvernementales des États-Unis. Si vous ne désirez pas être contacté par Hollister, ou ne désirez pas que Hollister vous envoie des renseignements, vous avez l’option de retrait par courrier, courriel scanadassscccontact@hollister.com ou en appelant Secure Start au 1 800 263-7421. Si vous n’exprimez pas votre refus d’être contacté, Hollister peut vous faire parvenir des renseignements au sujet de nos produits, des nouvelles et/ou des mises à jour. Vous pouvez, en tout temps, accéder à vos renseignements personnels détenus par Hollister et les consulter, exiger les rectifications nécessaires à leur correction ou leur mise à jour, et retirer votre autorisation concernant notre collecte de données, notre utilisation et notre divulgation de vos renseignements personnels, sous réserve de toute exigence contractuelle ou légale et d’un avis suffisant. Comme cet énoncé de confidentialité est de temps à autre appelé à être revu, vous devriez régulièrement y accéder et le consulter de façon à vous assurer d’en avoir la version courante. En continuant de fournir des renseignements personnels ou d’utiliser les produits et services de Hollister, vous acceptez lesdites modifications.

Inscription:

Les services Hollister Secure Start sont conçus pour soutenir les personnes qui vivent avec une stomie ou avec des problèmes de vessie. Ces services sont gratuits et il n’y a aucune obligation d’achat. Les échantillons de produit sont fournis à des fins d’essai par le patient et peuvent ni être revendus, ni être facturés. Il n’y a aucune obligation d’accepter des échantillons ou de déterminer si ces services sont couverts par les assurances. Hollister se réserve le droit de modifier ses services Secure Start en tout temps.

Je suis en accord avec l’énoncé de confidentialité et consens par la présente à m’inscrire aux services Hollister Secure Start.
 

Les informations fournies dans la présente ne sont pas destinées à remplacer les conseils ou les recommandations de votre médecin ou de tout autre professionnel de la santé. Ces informations ne doivent pas servir pour venir en aide en cas d'urgence médicale. En cas d'urgence médicale survient, consultez immédiatement un médecin.